OPR
DR TAHİR ŞEN KLİNİĞİ
İLGİLİ
KİŞİ BAŞVURU FORMU
1.
Başvuru Yöntemi
6698
sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Tuna Mah Yalı Blv
No:1260/1 Karşıyaka/ İzmir adresinde mukim Opr Dr Tahir Şen Kliniği
’ne Kanun’un
13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve
Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan
yöntemlerden biriyle başvurunuzu Şirketimize iletebilirsiniz.
|
|
BAŞVURU YÖNTEMİ |
BAŞVURU YAPILACAK ADRES |
BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ |
|
YAZILI |
Islak imzalı şahsen başvuru ya da Noter |
Tuna Mah Yalı Blv No:160/1 Karşıyaka/ İzmir |
Zarfın/ tebligatın üzerine
"Kişisel Verlerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi" yazılması gereklidir. |
|
KAYITLI ELEKTRONİK POSTA (KEP) |
Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ile |
…………………………………………………………. |
e-postanın konu kısmına "Kişisel Verlerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi" yazılması gereklidir. |
|
SİSTEMİMİMZDE KAYITLI ELEKTRONİK POSTA |
Şirketimizin sisteminde kayıtlı elektronik posta ile |
kvkk@.. |
e-postanın konu kısmına "Kişisel Verlerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi" yazılması gereklidir. |
|
SİSTEMİMİMZDE KAYITLI BULUNMAYAN ELEKTRONİK POSTA |
Güvenli mobil imza / e-imza içerecek şekilde şirketimizin sisteminde kayıtlı olmayan elektronik posta ile |
KEP
Yazalım |
konu kısmına "Kişisel
Verlerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi" yazılması gereklidir. |
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü
maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin
bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır.
Yanıtlarımız ilgili Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya
elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi
doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.
|
Ad-Soyadı |
: |
|
|
T.C.
Kimlik Numarası / Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik
Numarası |
: |
|
|
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi
/ İş Yeri Adresi |
: |
|
|
Cep
Telefonu |
: |
|
|
Telefon
Numarası |
: |
|
|
E-posta
Adresi |
: |
|
3.
Lütfen Klinik ile olan
ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı,
çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü
taraf firma çalışanı, hissedar gibi)
|
☐
Müşteri ☐
Ziyaretçi |
☐
İş
ortağı ☐
Diğer: …………………………………………………………….. |
|
Klinik
içerisinde iletişimde olduğunuz Birim:………………….………………………………………………………… Konu: ……………………………………..…………………………………….……………...………………………………………………… |
|
|
☐
Eski Çalışanım Çalıştığım Yıllar : …………………………………………. ☐
Diğer: …………………………………………………….. |
☐
İş
Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım Tarih : ………………………………………………………………….. ☐
Üçüncü
Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen
çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz ……………………………………………………………………………… |
4.
Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
|
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
5.
Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
|
☐
Adresime
gönderilmesini istiyorum. ☐
E-posta
adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt
verebileceğiz.) ☐
Elden
teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname
veya yetki belgesi olması gerekmektedir.) |
İşbu başvuru formu, Klinik ile olan ilişkinizi tespit ederek,
varsa, Klinik tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak
belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi
için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından
kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel
verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için
Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.)
talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz
taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir
başvuru yapılması halinde Klinik, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz
başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (İlgili Kişi) Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :